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打活“開(kai)源節流”組合(he)拳 管好人民群眾“救命錢”

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2019/8/28 8:58:39 來源︰婁底新新網 通(tong)訊員bao)呵靨/span>

這是qie)桓銎票bing)回暖的(de)故事,這是qie)桓瞿婢jing)突(tu)圍的(de)案例,這是qie)桓齦矣詿蔥碌de)典型。曾經一度(du)陷(xian)入困境(jing),舉(ju)步維艱(jian),城鎮職工醫保(bao)基金虧損上億,拖欠醫保(bao)費用導致定點醫院(yuan)和協議藥店紛紛鬧事。新領導班(ban)子(zi)上任後,整(zheng)章(zhang)建制、勵精(jing)圖治,精(jing)準ji)虺chu)一系(xi)列“組合(he)拳”bao) 喚 瘓ju)扭(niu)轉虧損局面,基金監管得(de)到全面加(jia)強,醫保(bao)資金使用效率大幅提高,而且(qie)實現了幾個率先,成(cheng)為業界(jie)兄弟單位學習的(de)榜樣︰率先在全省縣(xian)級(ji)市中(zhong)引入“智(zhi)能審(shen)核”平台,率先在婁底乃至全省推行xing)攪浦zhi)付“一事五崗五審(shen)”機制,為醫保(bao)資金有效監管提供了樣板,它——就是冷水江市醫療保(bao)障局。

困境(jing)在前勇擔(dan)當

冷水江市xing)攪票bao)障局zhi)吧砦﹫淥  幸(xing)攪票bao)險管理局,承擔(dan)著全市城鎮職工和城鄉(xiang)居民醫療保(bao)險、大病保(bao)險及生育保(bao)險等經辦業務工作,管理著全市30余萬群眾的(de)“治病錢”“救命錢”。

2017年,原市xing)攪票bao)險管理局和新型農村合(he)作醫療管理辦公室進(jin)行整(zheng)合(he),建立統一的(de)城鄉(xiang)居民醫保(bao)制度(du),整(zheng)合(he)後的(de)醫療保(bao)險管理局管理的(de)人群涉及城鎮職工、城鄉(xiang)居民等共32萬余名參(can)保(bao)者。

作為湖南省典型的(de)資源型工業城市,冷水江市工業企業眾多。上世紀破產企業改制,涉及1.98萬職工,為維護社會穩(wen)定,當bi)鋇de)改制企業以極低水平一次性移交預留醫保(bao)金(最低者不到一千(qian))。此筆(bi)資金用至2015年6月底,已全部(bu)告罄(qing),城鎮職工醫保(bao)金剛(gang)性虧損達5千(qian)余萬元(yuan)每(mei)年,截止2017年7月,短短tang)僥曄奔洌 鸝魎鷚歡du)達1.21億,拖欠城鎮職工醫保(bao)定點醫院(yuan)和協議藥店醫保(bao)費達數月之久(jiu),同時bao) 骯?揭┐訝災鵡瓴歡顯(xian)齔chang),醫保(bao)基金風險防控壓(ya)力劇增。

危難(nan)處顯(xian)擔(dan)當bao) ?jian)時刻(ke)敢yi)魑 017年7月,整(zheng)合(he)後的(de)新一屆領導班(ban)子(zi)面對困窘(jiong)局面,不懼壓(ya)力,帶領全局干部(bu)職工發揚(yang)“逢山開(kai)路、遇水架橋”、“辦法總比困難(nan)多”的(de)mu) 鼐jing)神,深入調研、冷靜分析,組織精(jing)干隊(dui)伍,迅速打響(xiang)“開(kai)源節流”防風險、用好用活醫保(bao)金的(de)攻(gong)堅戰。

全力開(kai)源擴容量

“開(kai)源”即(ji)擴大基金總量,為維護群眾健康提供堅實保(bao)障。為實現這一目(mu)標(biao),冷水江醫保(bao)局著力在兩個方面狠下(xia)功夫。

一是清(qing)欠賬(zhang)、減(jian)存(cun)量。新一屆領導班(ban)子(zi)對醫保(bao)基金盤子(zi)進(jin)行全面摸底︰至2017年6月底,財政全額預算單位、企業單位及自收自支(zhi)事業單位,累計欠繳醫保(bao)基金14400萬元(yuan)。其(qi)中(zhong)財政預算單位欠繳8900萬元(yuan)、企業和自收自支(zhi)事業單位欠繳5500萬元(yuan)。清(qing)欠勢(shi)在必行、迫在眉睫(jie)。該局由主要(yao)負責人及分管領導ji)罰(fa) 鷲鶻曬晌 髁 jun),全線(xian)下(xia)駐,深入到各(ge)欠賬(zhang)參(can)保(bao)單位去(qu),邁開(kai)腳桿子(zi)、磨破嘴皮子(zi),一家一家yi)齬?鰨 蛑饕yao)負責人宣講法律法規和醫保(bao)政策,分析當前醫保(bao)基金緊(jin)張形勢(shi),敘說“救命錢”的(de)重(zhong)要(yao)性,采(cai)取軟(ruan)磨硬cai)蕕de)方式堅持(chi)不懈開(kai)展清(qing)欠工作。如閃(shan)星銻業有限公司,2017年正值120周年礦慶(qing),因欠繳巨額醫保(bao)金,職工的(de)醫保(bao)個人賬(zhang)戶不能按(an)月劃(hua)撥到位,部(bu)分退休工人利(li)用即(ji)將到來的(de)mu)笄qing)活動為契機組織聯訪(fang)、阻工等,醫保(bao)局為緩解企業資金困難(nan),為閃(shan)星公司墊付醫保(bao)個人賬(zhang)戶資金400萬元(yuan),處理好有關矛(mao)盾(dun),幫助該公司平穩(wen)渡過礦慶(qing),穩(wen)定了大局,閃(shan)星公司深受(shou)感動,從此不再欠新賬(zhang),並且(qie)主動還老賬(zhang)。通(tong)過上下(xia)一心、以情動人、以理服人、全力奮戰,至2017年年底,該局zhi)qing)欠3938萬元(yuan),這個漂亮仗有效地(di)緩解了巨大的(de)醫保(bao)支(zhi)付壓(ya)力。

二是提基數、擴增量。醫保(bao)繳費基數決定醫保(bao)基金總量,與(yu)婁底其(qi)它縣(xian)市區相比,冷水江繳費基數明顯(xian)偏低。為此,依(yi)法依(yi)規提基數的(de)行動全面鋪開(kai)。從2018年初起,冷水江市xing)獎bao)局歷時5個月,對326家參(can)保(bao)單位申(shen)報的(de)參(can)保(bao)人數和繳費基數進(jin)行詳(xiang)細(xi)核實。如申(shen)報資料齊(qi)全,工資基數如實申(shen)報,則馬(ma)上辦理參(can)保(bao)登(deng)記手zhong)蝗縞shen)報的(de)工資基數高于市社平工資基數,則對參(can)保(bao)單位進(jin)行集中(zhong)審(shen)核,審(shen)批參(can)保(bao)繳費;反之,如申(shen)報的(de)工資基數屬市社平jie)畹凸?駛 蚨圓can)保(bao)單位的(de)工資基數開(kai)展現場稽核。通(tong)過書面自行申(shen)報與(yu)實地(di)稽核相結合(he)xi)姆絞劍  釁驕煞鴉曬qu)的(de)3784元(yuan)增加(jia)到4848元(yuan),人平提高1064元(yuan),此舉(ju)帶來的(de)喜人結果是︰2018年全市xing)獎bao)基金總量增加(jia)2391萬元(yuan)。這兩項“開(kai)源”舉(ju)措的(de)相繼(ji)實施(shi),共增加(jia)醫保(bao)基金近七千(qian)萬元(yuan),有力緩解了緊(jin)張的(de)支(zhi)付壓(ya)力,全市xing)獎bao)基金從有可能崩lan)5de)巨大風險中(zhong)躍上了良(liang)性循環軌道,從而增強了更(geng)好地(di)服務百姓的(de)能力與(yu)底氣。

多方節流堵漏洞

“節流”bi)瞧pian)大文(wen)章(zhang),與(yu)“開(kai)源”同等重(zhong)要(yao)。為確保(bao)千(qian)辛萬苦匯聚起來的(de)“救命錢”不輕易(yi)流失(shi),冷水江市xing)獎bao)局從內控與(yu)外(wai)控兩方面同時發力,千(qian)方百計堵漏洞,讓有限的(de)醫保(bao)資金用在刀du)ren)上,管得(de)更(geng)嚴、使用效果更(geng)好、惠及人群更(geng)廣。

一是整(zheng)章(zhang)建制走前列。自2017年7月來,該局組織熟悉業務的(de)精(jing)干人馬(ma),制定、完善各(ge)種規章(zhang)制度(du)及征繳、審(shen)核、支(zhi)付等各(ge)種業務操(cao)作流程60余例,編(bian)制《冷水江市xing)獎bao)局醫療生育保(bao)險經辦服務管理標(biao)準匯編(bian)》共bu)0余萬字(zi),為制度(du)堵漏夯實基礎,其(qi)它兄弟單位紛紛效仿學習。

二是增多關卡強審(shen)核。該局率先在婁底乃至全省推行xing)攪浦zhi)付“一事五崗五審(shen)”機制,從原來的(de)“一事兩崗兩審(shen)”到對每(mei)一筆(bi)醫保(bao)支(zhi)付業務都必須通(tong)過醫療審(shen)核股初審(shen)、復核結算股復審(shen)、評審(shen)小組終審(shen)再到財務審(shen)計股審(shen)計,最後由綜(zong)合(he)信(xin)息股確認支(zhi)付,並在審(shen)核流程中(zhong),稽核股可隨(sui)時對審(shen)核過程進(jin)行稽查稽核,增加(jia)了審(shen)核關卡,規範了基金支(zhi)出(chu)。審(shen)查關口前移,審(shen)核效率不斷提升,即(ji)從初審(shen)階(jie)段起,就全面介(jie)入把(ba)關監控,最大程度(du)減(jian)少了個人行為、利(li)益(yi)輸送(song)、資金流失(shi)等現象。2018年通(tong)過“一事五崗五審(shen)”和內部(bu)稽查稽核,共拒(ju)付或扣付違規醫療費540萬元(yuan)。

三是智(zhi)能平台提效率。率先在全省縣(xian)級(ji)市中(zhong)引入“智(zhi)能審(shen)核”平台,該平台以大數據(ju)為基礎,可預設相關規則,能及時精(jing)準發現醫療機構重(zhong)復用藥、超(chao)限定用藥、超(chao)醫院(yuan)級(ji)別用藥、重(zhong)復收費及超(chao)限定頻次等現象,既節省了大量人力、物(wu)力,又提高了堵漏效率、效果。2018年,通(tong)過“智(zhi)能審(shen)核”科學堵漏,共查出(chu)多種違規費用204.7萬元(yuan),均被在各(ge)月費用結算中(zhong)予以拒(ju)付,此舉(ju)產生的(de)震懾力極大,有力規範了醫療用藥行為,保(bao)障了人民群眾就醫利(li)益(yi)。

四是二次分配嚴規矩。在“一事五崗五審(shen)”、內部(bu)稽查稽核和“智(zhi)能審(shen)核”平台審(shen)核等內控措施(shi)的(de)mu)∩希 鎂佷啻握倏kai)班(ban)子(zi)會議反復研究,精(jing)細(xi)考量,在與(yu)定點醫療機構簽(qian)訂的(de)《服務協議書》fa) 8條)中(zhong)加(jia)入了包(bao)括對醫院(yuan)次均費用、平均住院(yuan)天數、返院(yuan)率、藥佔比、個人政策自負佔比等在內的(de)10條控制指標(biao),通(tong)過以上指標(biao)對定點醫院(yuan)進(jin)行量化考核,根(gen)據(ju)考核排名對所拒(ju)付和扣除的(de)醫保(bao)基金重(zhong)新進(jin)行二次分配。2018年,通(tong)過量化指標(biao)考核進(jin)行二次分配資金達2000多萬元(yuan),該筆(bi)資金不回收,用于獎勵嚴xi)褡袷胤襉 櫚de)醫療機構,使講規矩者得(de)實惠,讓亂yi)湊呤shou)懲罰(fa),進(jin)一步規範了醫療服務行為,令全市xing)攪隻肪jing)呈現出(chu)公開(kai)透明、良(liang)性競爭、照章(zhang)辦事的(de)良(liang)好局面。

五是專項整(zheng)頓砸重(zhong)拳。為切(qie)實加(jia)強醫保(bao)基金監管,整(zheng)頓規範醫療保(bao)障xian)誦兄刃(ren)潁 幸(xing)獎bao)局雷霆出(chu)手,嚴厲(li)打擊醫療保(bao)障領域欺詐騙保(bao)行為,兩年來,共對全市36家定點醫療機構、112家協議零售藥店和部(bu)分報銷(xiao)次數多、報銷(xiao)金額較大的(de)參(can)保(bao)人員開(kai)展多次集中(zhong)檢查、整(zheng)治,追回並拒(ju)付醫保(bao)統籌基金354.8萬元(yuan),切(qie)實整(zheng)治了亂象,形成(cheng)高壓(ya)態勢(shi),增強了醫患雙方jie)袷匾獎bao)管理規定的(de)自覺性,為確保(bao)醫保(bao)治理體系(xi)的(de)健康運行提供了良(liang)好保(bao)障。

力挽狂瀾(lan)破困局,創新發展譜新篇(pian)。“開(kai)源”“節流”等組合(he)拳的(de)實施(shi),令冷水江市xing)獎bao)事業走出(chu)低谷,取得(de)了一系(xi)列可喜成(cheng)績(ji)︰hao)niu)轉了醫保(bao)基金連年虧損局面,在保(bao)證(zheng)對定點醫療機構和協議藥店不發生新欠的(de)同時bao)017年,城鎮職工基本醫療保(bao)險基金征收15300萬元(yuan),支(zhi)出(chu)16200萬元(yuan),實現大幅減(jian)虧;2018年,城鎮職工基本醫療保(bao)險基金征收17051萬元(yuan),支(zhi)出(chu)17971萬元(yuan)(其(qi)中(zhong)含支(zhi)付歷年醫院(yuan)應付未付款2600萬元(yuan)和當年實際支(zhi)出(chu)15371萬元(yuan)),實現當年度(du)醫保(bao)基金按(an)實際收支(zhi)略(lue)有結余的(de)目(mu)標(biao),有效化解了城鎮職工醫保(bao)基金安全風險,維護了城鎮職工醫保(bao)基金正常運行,為醫保(bao)資金的(de)nan)細(xi)竇喙芴 ├吮 蟺de)“冷水江經驗”。(通(tong)訊員bao)呵靨叮/p>

標(biao)簽(qian)︰冷水江市xing)攪票bao)障局 醫保(bao)資金監管 [ 編(bian)輯︰王星]

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